Zuschläge für Dermatologen nach Terminvermittlung durch TSS oder Hausärzte
Zuschläge für Dermatologen nach Terminvermittlung durch TSS oder Hausärzte
Zum 01.01.2023 sind einige Änderungen bei der Abrechnung von Fällen nach dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) in Kraft getreten (siehe Beitrag im Wirtschaftsbrief Dermatologie, Nr. 8/2022). Es geht um höhere Zuschläge in Fällen der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle (TSS) oder durch den Hausarzt.
Die Änderungen im Überblick
Folgende Änderungen sind im Zusammenhang mit der Terminvermittlung zum 01.01.2023 in Kraft getreten:
- Für Vermittlungsfälle über die TSS werden in Abhängigkeit vom Behandlungstag deutlich höhere Zuschläge auf die dermatologische Grundpauschale gezahlt.
- Die Zuschläge werden auch für die Fälle gezahlt, in denen die Vermittlung eines Termins durch den Hausarzt
- Dermatologen erhalten auch dann alle Leistungen im Arztgruppenfall extrabudgetär vergütet, wenn der vom Hausarzt vermittelte Termin zwischen dem 5. und 35. Tag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit liegt.
Vermittlung durch den Hausarzt
In Hausarztvermittlungsfällen wurden die Leistungen bis Ende 2022 nur dann extrabudgetär vergütet, wenn die Behandlung innerhalb von vier Kalendertagen nach Feststellung der dringenden Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt erfolgte. Diese Frist wurde jetzt bis zum 35. Tag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit verlängert. Zudem erhalten Dermatologen – wie auch bei der Vermittlung über die TSS – in Abhängigkeit vom Behandlungstag Zuschläge auf die Grundpauschale (siehe Tabelle 1).
Der Begriff „Dringende Behandlungsnotwendigkeit“ ist jetzt wie folgt definiert:
- Die Behandlung des Versicherten beginnt spätestens am 4. Kalendertag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt
oder
- die Behandlung des Versicherten beginnt spätestens am 35. Kalendertag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt und eine Terminvermittlung durch die TSS oder eine eigenständige Terminvereinbarung durch den Patienten (oder eine Bezugsperson) war aufgrund der medizinischen Besonderheit des Einzelfalls nicht angemessen oder nicht zumutbar. Falls die Facharztbehandlung erst ab dem 24. Kalendertag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit beginnt, ist auf dem Abrechnungsschein zusätzlich eine medizinische Begründung anzugeben.
Die Entscheidung darüber, ob eine eigenständige Terminvereinbarung aufgrund der medizinischen Besonderheit des Einzelfalls nicht angemessen oder nicht zumutbar war, trifft der Hausarzt.
| Merke |
|---|
| Auch wenn die Hausarztpraxis einen Termin erst zwischen dem 5. und dem 35. Tag vereinbart, können Dermatologen die Zuschläge berechnen und erhalten alle Leistungen im Arztgruppenfall – auch die Zuschläge – extrabudgetär vergütet! |
Die Abrechnung der Zuschläge erfolgt – wie bei TSS-Vermittlungsfällen – mit Nr. 10228 und einer Zusatzkennung (siehe Tabelle 1). Alles Weitere, nämlich die Zuordnung zur altersgruppenspezifischen Grundpauschale und die Berechnung des Zuschlags, übernimmt das Praxisverwaltungssystem. Unverändert sind die Hausarztvermittlungsfälle im KVDT-Feld 4103 mit der Vermittlungs-/Kontaktart „3“ zu kennzeichnen.
| Tabelle 1: Zuschläge bei Hausarztvermittlungsfällen | ||
|---|---|---|
| Inanspruchnahme | Zuschlag zur Grundpauschale | Abrechnungsposition |
| Hausarztvermittlung 1. bis 4. Tag | 100 % | 10228 B |
| Hausarztvermittlung 5. bis 14. Tag | 80 % | 10228 C |
| Hausarztvermittlung 15. bis 35. Tag | 40 % | 10228 D |
Vermittlung durch die TSS
Neben einer Erhöhung der Zuschläge für Vermittlungsfälle über die TSS gibt es Änderungen bei den Fristen für die Berechnung der Zuschläge. In TSS-Akutfällen beträgt der Zuschlag auf die Grundpauschale 200 Prozent. Erhält der Patient in den nächsten vier Tagen einen Termin, bekommt der Dermatologe einen Zuschlag von 100 Prozent zur Grundpauschale. Findet der Termin spätestens am 14. Tag statt, beträgt der Zuschlag 80 Prozent, für die Behandlung spätestens am 35. Tag 40 Prozent (siehe auch Tabelle 2). Maßgeblich für den Beginn der Frist der TSS-Terminfälle ist nicht mehr der Tag der Kontaktaufnahme bei der TSS, sondern der Tag der Terminvermittlung.
Unverändert gilt, dass die Kennzeichnung im KVDT-Feld 4103 mit der Vermittlungs-/Kontaktart „1“ für TSS-Terminfälle und „2“ für TSS-Akutfälle erfolgt. Sämtliche Leistungen im Arztgruppenfall werden extrabudgetär vergütet.
Offene Sprechstunde
Die Abrechnungsregelungen mit extrabudgetärer Vergütung für Leistungen im Rahmen der offenen Sprechstunde bleiben unverändert. Die Kennzeichnung dieser Fälle erfolgt weiterhin im KVDT-Feld 4103 mit der Vermittlungs-/Kontaktart „4“. Auch gilt wie bisher eine Obergrenze von 17,5 Prozent der Arztgruppenfälle einer Arztpraxis des aktuellen Quartals. Das GKV-FinG sieht jedoch eine Bereinigung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vor, soweit das arztgruppenspezifische Punktzahlvolumen dieser Leistungen das Volumen des Vorjahres um drei Prozent übersteigt. Einzelheiten hierzu sollen bis zum 31.03.2023 beschlossen werden.
Unverändert gilt, dass die Kennzeichnung im KVDT-Feld 4103 mit der Vermittlungs-/Kontaktart „1“ für TSS-Terminfälle und „2“ für TSS-Akutfälle erfolgt. Sämtliche Leistungen im Arztgruppenfall werden extrabudgetär vergütet.
| Tabelle 2: Zuschläge bei TSS-Vermittlungsfällen | |||
|---|---|---|---|
| Inanspruchnahme | Bisheriger Zuschlag zur Grundpauschale | Neuer Zuschlag zur Grundpauschale (seit 01.01.2023) | Neuer Zuschlag zur Grundpauschale (seit 01.01.2023) |
| TSS-Akutfall | 50 % | 200 % | 10228 A |
| TSS-Terminfall bis 4. Tag | 100 % | 10228 B | |
| TSS-Terminfall 5. bis 8. Tag | 80 % | 10228 C | |
| TSS-Terminfall 9. bis 14. Tag | 30 % | ||
| TSS-Terminfall 15. bis 35. Tag | 20 % | 40 % | 10228 D |